城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
一、支付原則
按照分級(jí)診療原則，鼓勵(lì)和引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個(gè)人支付；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和參保人員按規(guī)定比例承擔(dān)。
二、起付標(biāo)準(zhǔn)
起付線政策有傾斜，農(nóng)村貧困人口住院費(fèi)用連續(xù)計(jì)算起付線，在轉(zhuǎn)出醫(yī)院已經(jīng)承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線費(fèi)用的，上轉(zhuǎn)時(shí)在轉(zhuǎn)入醫(yī)院只收取起付線差額部分，下轉(zhuǎn)和平轉(zhuǎn)時(shí)在轉(zhuǎn)入醫(yī)院不再收取起付線。跨省就醫(yī)患者和未轉(zhuǎn)診患者不享受連續(xù)計(jì)算起付線政策。報(bào)銷比例不傾斜，在一級(jí)、二級(jí)、三乙、三甲醫(yī)院起付線分別為200元、400元、700元、1000元。
三、政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別為90％、83％、75％、55％。
除按病種付費(fèi)和國(guó)家談判藥品支付外，一級(jí)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：90%元、二級(jí)：83%元、三乙（含三甲?？疲?0%元、三甲55%元（要和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合）。
四、二次住院
參保居民在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)按原標(biāo)準(zhǔn)的70%計(jì)算。
五、醫(yī)療補(bǔ)助
醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)償針對(duì)的費(fèi)用范圍是個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。未設(shè)置起付線，救助比例不低于70%，年度封頂線30000元。
六、重特大疾病住院救助
經(jīng)普通住院救助之后，起付線3萬(wàn)元（合規(guī)費(fèi)用），分醫(yī)療費(fèi)用分段設(shè)置報(bào)銷比例，3—10萬(wàn)部分50%，10萬(wàn)以上部分60%，年度救助額限16萬(wàn)。
七、扶貧保
有傾斜，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：在基本醫(yī)保，大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，目錄內(nèi)報(bào)銷70%。意外傷害：意外傷害（死亡/傷殘責(zé)任）保額3萬(wàn)元/人；意外醫(yī)療保障保額3000元/人。
八、政府兜底保障
有傾斜，年度內(nèi)住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例不低于90%或當(dāng)年住院自付費(fèi)用累計(jì)不超過(guò)5000元。
九“一站式”結(jié)算
基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、扶貧保、醫(yī)療救助、政府兜底資金實(shí)行醫(yī)院端“一站式”結(jié)算。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
一.醫(yī)保待遇年度:自然年度,即每年1月1日至12月31日。
二.醫(yī)療保險(xiǎn)基金:是按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向用人單位或個(gè)人征繳的用于醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)資金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶資金兩部分。
個(gè)人賬戶:主要用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用（包括門診大病、門診統(tǒng)籌的自付)，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用及住院自付的費(fèi)用。
統(tǒng)籌基金:主要用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，門診大病以及門診統(tǒng)籌的費(fèi)用。
三、起付標(biāo)準(zhǔn):參保人員因病住院或者因?yàn)殚T診大病就醫(yī)，按年度或次需要先自付起付標(biāo)準(zhǔn)，才能進(jìn)入統(tǒng)籌基金共付段。起付標(biāo)準(zhǔn)分別規(guī)定為300元，500元，800元和1200元?！甓纫詢?nèi)兩次以上住院的，起付額降低20%。
四、保險(xiǎn)基金年度最高支付限額是指一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的最高額度。最高額度為50000元/年（含門診大病)。
五、普通門診:普通門診就醫(yī)不需審批。參保人員憑社保卡就醫(yī)并使用個(gè)人賬戶支付醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,賬戶不足支付部分由個(gè)人現(xiàn)金支付。
六、住院:
1.參保人員因病需要辦理住院手續(xù)的，持本人社會(huì)保障卡，本人身份證原件,復(fù)印件，一定數(shù)額的住院押金在所選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。
2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。所有醫(yī)保支付費(fèi)用（包括基本醫(yī)保,大額醫(yī)保，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院前端一單化結(jié)算。在出院時(shí)只需現(xiàn)金或個(gè)人賬戶結(jié)清個(gè)人自付部分，統(tǒng)籌基金支付（報(bào)銷)的部分由定點(diǎn)醫(yī)院和社保局定期結(jié)算。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保起付額、統(tǒng)籌基金支付比例
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項(xiàng)目 |
醫(yī)院級(jí)別 |
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三級(jí)甲等醫(yī)院 |
三級(jí)乙等醫(yī)院 |
二級(jí)醫(yī)院 |
一級(jí)醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，社區(qū)中心） |
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起付標(biāo)準(zhǔn) |
1200 |
800 |
500 |
300 |
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三項(xiàng)目錄范圍內(nèi)基本段報(bào)銷比例（不含耗材） |
80％ |
85％ |
90％ |
95％ |
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支付限額 |
基本段最高支付50000元 |
大額醫(yī)療補(bǔ)助段 最高支付350000元 支付比例90％ |
最大額段上不封頂支付比例70％ |
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